一、概念

     耐药结核病的概念及其含义：耐药结核病根据其对抗结核药物耐药的严重程度不同分为以下几类：

     1、单耐药：该类结核患者感染的结核分枝杆菌只对1种一线抗结核药物（即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素）耐药；

     2、多耐药：该类结核患者感染的结核分枝杆菌对2种或2种以上一线抗结核药物发生耐药（但不包括同时耐异烟肼和利福平）；

     3、耐多药（MDR-TB）：该类患者感染的结核分枝杆菌至少对异烟肼和利福平同时发生耐药。

      需要强调指出的是上述2和3的不同在于是否对异烟肼和利福平同时发生耐药。

     4、严重耐多药结核病(XDR-TB)：除同时耐异烟肼和利福平外，还对任何一种氟喹喏酮类药物耐药，同时至少还对3种二线抗结核药注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）中的一种耐药。

二、流行状态

     目前全球关于XDR-TB的资料还比较缺乏，很不完整。根据WHO2006年的统计，目前全球各大洲至少37个国家和地区已经发现XDR-TB。其中，美国1993年至2006年MDR-TB中3% 为XDR-TB。在亚洲，韩国2004年MDR-TB菌株中15%是XDR-TB。伊朗为10.9%。在欧洲，拉脱维亚2000年至2002年MDR-TB中19%是XDR-TB，而在意大利和德国，2003年至2006年MDR-TB患者中8.7%为XDR-TB。由此可见，无论是在MDR-TB发生率较高的拉脱维亚，还是在发生率较低的美国、德国等地，均有XDR-TB存在。

     我国是被WHO列为“耐药结核病需引起警示”的国家之一，MDR-TB高达10.7%；二线抗结核药在我国一些地区的使用日益普遍，尤其是氟喹喏酮类药物，不仅常用于抗结核，而且也是其它感染性疾病的常用药物之一 [2] 。尽管在目前我国还没有XDR-TB的报道，但笔者认为,我国（尤其在我省）XDR-TB的形势不容忽视。仅以我院2006-2007年为例，共收治各型肺结核3180例（不包括肺外结核），其中复治（包括多次复治）肺结核639例，占住院总例数20%。在复治肺结核中有77例，经使用了包括氟喹喏酮类及卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素3种二线药物规则全疗程治疗后病情仍得不到控制和好转，占复治肺结核的12%。从临床角度看，这些病例应属于XDR-TB无疑，只是因为在目前检验手段缺乏或因经济方面的原因等因素，而没有得到实验室的证据而已。上述情况应当引起政府的高度重视。建议主管部门组织结核病防治专家对我省的XDR/MDR-TB 进行系统的流行病学调查，掌握我省XDR/MDR- TB患病情况，为政府提供完整、准确的决策信息。

三、积极采取措施，应对XDR-TB的挑战

     由于XDR-TB对一线和二线抗结核药物均广泛耐药，人们不免担心结核病的治疗将退回到抗生素出现之前无药可治的状态，结核病重又成为人们束手无策的白色瘟疫。对此我们应该树立信心，人类已有控制MDR-TB的成功经验，相信同样能够战胜XDR-TB。20世纪80年代末至90年代初，美国最初发现MDR-TB时人们也忧心忡忡，后来政府投入了大量资源巩固和加强结核病的监控力度，采取标准的治疗方案，实行严格的控制措施，结核病的患病率和耐药率逐年下降，15年之后，美国的结核病患者数达到了历史最低水平。

     我国是结核病高流行、高耐药国家，耐药结核病，尤其是MDR-TB已给我国的经济和人民生活带来了严重影响。目前，全球对于XDR-TB的防治尚无有效的措施和方法，一旦XDR-TB在我国流行，将对我国的结核病控制带来极大的威胁，也给国家和患者带来沉重的经济负担。因此，我们应未雨绸缪，积极采取措施应对XDR-TB的挑战。

    1、制定高标准的诊断和治疗方案。

     控制耐药结核病发生和传播的基础是快速准确的早期诊断和针对耐药菌株的耐药情况进行个体化的治疗。

    2、应对XDR-TB患者采取强制治疗措施。

     在结核病治疗中，患者的权利和义务应该得到保证。但是，如果XDR-TB患者拒绝接受治疗，将使更多的人暴露于感染XDR-TB的危险之下，危害公众健康。因此，隔离XDR-TB和MDR-TB等感染性疾病患者是控制耐药结核病必要的、也是必须采取的措施。因此，国家应尽快、尽早出台结核病防治条例和与其相对应的配套政策，严格依法管理，保障国家结核病规划和措施的落实与执行。对拒不接受治疗的XDR/MDR-TB患者实施强制性隔离治疗措施。

    3、政府对XDR/MDR-TB应制定特殊的社会保障支持政策。

     近几年来，我国在社会保障方面采取了很多有效措施，如城、镇低保、“社保”、“新农合”等，这些社会保障措施很大程度上改善了民生状况，缓解了老百姓因病致贫、因病返贫的压力，但对耐多药结核病患者，国家还没有相关的免费诊断和免费治疗政策支持，现行政策远远满足不了XDR/MDR- TB治疗的需要，且现行政策的执行还很不完善，如“新农合”报销的比例在不同的县、区域相差很大，最高比例达到50%，最低的只有20%。且有的地方还不能及时兑现。而住院病人的治疗费用则须要全部自行垫付，故相当多的病人（包括初、复治）治疗到中途因支付不起住院费而放弃治疗，导致病情复发或加重。这些因素是导致产生 MDR/XDR-TB的重要原因之一。建议相关部门尽快制定对MDR/XDR-TB的支持政策，对这些患者实施免费治疗，以确保MDR/XDR-TB患者全疗程医疗费用，免除患者的后顾之忧，安心治病，达到有效控制传染源的目的。

     结核病已不仅仅是医疗卫生问题，同时也是一个社会经济问题，只有政府重视，多部门、多方位合作，全社会参与，才能真正达到控制结核病的目的。